L’outcome

Con il termine outcome non si intende il risultato di una terapia ma qualcosa di diverso: l’uscita da una fase di un processo di cura, un passaggio rituale. La prima cosa da precisare dunque è che la psicoterapia multimediale non finisce, necessariamente, al termine delle sedute previste dai suoi steps rituali. Può benissimo proseguire con una psicoterapia classica, così come poteva essere iniziata durante un percorso di psicoterapia già avviato integrandosi al suo interno.

Detto questo possiamo ora cominciare a rispondere alla nostra “vera” domanda, e cioè: funziona?

Il modo migliore forse è quello di riassumere i risultati di uno studio pilota che ho pubblicato, con i miei collaboratori (Nesci e coll., 2021) su un gruppo di pazienti trattati per Disturbo da Lutto Prolungato (PGD – Prolonged Grief Disorder) e che è stato pubblicato open access sulla Rivista Italiana di Psichiatria in modo da poter essere letto da tutti senza difficoltà: https://www.rivistadipsichiatria.it/archivio/3635/articoli/36156/.

Risultati quantitativi di uno studio pilota sulla psicoterapia multimediale

Dopo il successo dei trattamenti iniziali, abbiamo condotto uno studio pilota controllato confrontando un gruppo sperimentale di 18 pazienti (trattati con terapia psicofarmacologica, se necessaria, e psicoterapia multimediale) con un gruppo di controllo di altrettanti pazienti trattati con terapia psicofarmacologica, se necessaria, e supporto psico-oncologico. Tutti i pazienti arruolati nello studio in un Policlinico Universitario avevano ricevuto una diagnosi di Disturbo da Lutto Prolungato (ICD-11). I pazienti sono stati assegnati in modo randomizzato al gruppo sperimentale o al gruppo di controllo. Tutti i pazienti sono stati valutati con il Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) e con il Prolonged Grief-13 (PG-13) prima di iniziare il trattamento, e con il solo PG-13 (Prigerson e Coll., 2013) sei mesi dopo la fine del trattamento. I pazienti del gruppo sperimentale (18 pazienti trattati con psicoterapia multimediale) dopo sei mesi dalla fine del trattamento hanno ottenuto risultati migliori rispetto ai 18 pazienti del gruppo di controllo. Per l’esattezza hanno avuto risultati migliori riguardo allo stress da separazione (criterio B della scala PG-13) all’intensità dei loro sintomi cognitivi emotivi e comportamentali (criterio D della scala PG-13) ed al vissuto di riduzione funzionale (criterio E della scala PG-13).

Questi risultati hanno così confermato le mie prime esperienze cliniche (Nesci, 2009; 2012) e suggeriscono l’impiego della psicoterapia multimediale per il trattamento del Disturbo da Lutto Prolungato (ICD-11). Tuttavia, devono essere condotte ulteriori ricerche, con campioni più ampi, con pazienti di diversa estrazione culturale e utilizzando diversi strumenti diagnostici, per avere prove più solide che i sintomi del disturbo da lutto prolungato siano alleviati dalla psicoterapia
multimediale (Nesci e Coll., 2021). Ritengo doveroso fare alcune riflessioni sui limiti metodologici di questo studio, data l’esiguità del campione su cui abbiamo lavorato ed il fatto che tutti i pazienti erano italiani e cattolici e che, nel nostro campione, la maggior parte dei pazienti erano donne. Lo stesso è accaduto con lo studio in cui è stata convalidata l’edizione italiana della scala PG-13. Significativamente, il testo dell’edizione italiana di PG-13 è stato scritto usando il genere femminile come prima scelta per tutti i pazienti, proprio perché la stragrande maggioranza delle persone che avevano ricevuto questa diagnosi era di sesso femminile (De Luca e Coll., 2015).

A partire da questi dati bisogna prendere in considerazione non solo la Medicina di Genere ma anche la necessità di assumere un approccio transculturale nella ricerca sul lutto. Tanto più se ricordiamo che, nel bacino del Mediterraneo, non solo in Italia, ci si aspettava culturalmente che le donne piangessero disperatamente e riempissero letteralmente vasi ed altri appositi artistici contenitori con le loro lacrime, durante i rituali funebri, mentre gli uomini avrebbero dovuto combattere e mostrare la loro forza, al punto che sembrerebbe essere stata questa anche l’origine dei giochi olimpici.

Infine, vale la pena accennare al fatto che attualmente c’è un limite pratico all’impiego più ampio della psicoterapia multimediale. Questa terapia, infatti, è progettata come un abito su misura, con un design personalizzato per ogni paziente e deve essere offerta da un terapeuta specificamente formato, cosa che ancora non è facilmente conseguibile. Certamente la pubblicazione gratuita di questo libro in italiano è un ulteriore passo in questa direzione.

Last but not least, una maggiore diffusione della psicoterapia multimediale dovrebbe portare anche a progettare studi futuri sulla natura stessa dei “montaggi psicodinamici” e sul processo per produrli. Ad esempio, si potrebbe sviluppare un software specifico per produrre gli “oggetti della memoria” in modo che la psicoterapia multimediale possa essere offerta in un modo più semplice. La cosa è particolarmente significativa se consideriamo che la psicoterapia multimediale potrebbe essere implementata non solo per il Disturbo da Lutto Prolungato dopo la morte di un essere umano (o di un animale domestico), ma per tutti i lutti metaforici. Ad esempio, può essere utilizzata in un contesto di gruppo, con rifugiati e/o pazienti che soffrono per la perdita della loro madrepatria, un problema sempre più rilevante, oggi, in Italia così come in molti altri Paesi del nostro mondo globale.

Al di là dei risultati quantitativi positivi, credo però sia utile dare un resoconto più fenomenologico di come la Psicoterapia Multimediale possa curare il dolore del lutto. Farò di nuovo riferimento agli ultimi due casi che avete letto nel capitolo precedente: il caso di Laurie e quello di Gioy, che sono entrambi particolarmente esemplificativi.

Risultati qualitativi basati sui vissuti dei pazienti

Comincio dal caso più “antico” riportando ora dei frammenti della registrazione dell’ultima seduta di Laurie.

Laurie: “A volte mi sento in colpa… Ne ho parlato con una mia amica che ha perso la madre un anno prima di me. Anche lei, come me, è figlia unica, e si sta riprendendo dal suo lutto solo ora.
Spesso parliamo dei nostri sentimenti quando ci vediamo. Io mi sento come lei. Mi sento in colpa quando mi rendo conto che la penso ancora ma non soffro più come prima. Ricordare mia madre non è più un’esperienza sanguinante, per dir così… [la madre della paziente era morta in un lago di sangue per un’emorragia inarrestabile, NdA] La sto dimenticando? Non penso proprio… e però mi sento in colpa. Forse la sto pensando/ricordando in un modo più normale.”

Dr. Nesci: “Giusto… Col trascorrere del tempo Madre Natura ci aiuta a stabilizzare i nostri ricordi buoni ed a smussare quelli dolorosi…”

Laurie: “Il dolore è ancora lì, ma non è più una ferita sanguinante…”

Dr. Nesci: “Esattamente…”

Laurie: “Mi stavo domandando se quello che mi sta succedendo in questo periodo riguardo al modo in cui penso a mia madre, dopo averlo elaborato insieme, qui, nelle nostre sedute, non sia normale… Non ho dubbi sul fatto che questo cambiamento, avvenuto grazie alla terapia, sia un cambiamento positivo… Voglio dire… Veramente mi sento molto meglio ora… Ma ancora mi viene da chiedermi se questo sia normale…

Dr. Nesci: “È normale… è il normale processo di elaborazione del lutto…”

Laurie: “Sa… ho persino detto a mio figlio, recentemente, che mi sento molto meglio…” [ridono entrambi… NdA]

Anche se nessuna delle “due persone che parlano in una stanza” lo dice esplicitamente, non c’è dubbio che l’atmosfera emotiva della seduta è quella che non c’è nessuna colpa ad elaborare con successo la perdita di una persona che abbiamo amato, oppure, per dirla in un altro modo, che la separazione è possibile quando una relazione è stata fondamentalmente buona.

Nella stessa direzione ci orienta la documentazione del caso di Gioy. Riprenderò di nuovo gli appunti della dr.ssa Eleonora Grossi per poi proporre alcune riflessioni conclusive.

“Le chiesi allora di scrivere per la volta successiva quello che aveva significato per lei il percorso effettuato. Riporto qui di seguito le sue parole: ‘il percorso psicologico è fondamentale, mi ha aiutato a guardare la vita con occhi diversi anche nei momenti più difficili. Ho sempre desiderato rivedere il ‘film’ della mia vita, in particolare i momenti che mi legano all’infanzia. Rivedere alcuni passaggi mi ha fatto capire che nonostante le difficoltà non sono mai stata veramente sola. Il senso di vuoto che porto dentro da anni è stato riempito. Rivivere certe emozioni attraverso le immagini mi ha permesso di avere quella carica in più per andare oltre e continuare a vivere il presente. Il passato è fondamentale perché ha il potere di farci crescere ma per continuare abbiamo bisogno di vivere il presente.’”

Riflessioni conclusive

Qui è la paziente che ci sta insegnando qualcosa di estremamente importante sul come e sul perché la psicoterapia multimediale funziona.
Cercherò di riformulare il suo pensiero scomponendolo in due concetti fondamentali e portando alla coscienza gli elementi non esplicitati:

1. il primo punto chiave è che “rivedere certi passaggi mi ha fatto capire che non sono mai stata veramente sola” quindi “il senso di vuoto che porto dentro da anni è stato riempito”.

La psicoterapia multimediale, dunque, funziona perché ripara una mancanza, una perdita, un “senso di vuoto” riempiendolo. L’elemento non esplicitato e che va riportato alla coscienza è la concretezza “corporea” dell’oggetto della memoria che ha il potere di riempire il “senso di vuoto”. Non è solo il vedere ma è la materializzazione di quella visione in un oggetto rituale – il video – che è fatto anche di suoni che ci “toccano” in quanto onde sonore e che ci emozionano nel corpo e nella mente. Per vivere abbiamo bisogno di non essere mai veramente soli, per far crescere un bambino c’è bisogno di una tribù (Harari, 2011), non basta una coppia genitoriale, ci vuole il gruppo delle madri (Briffault, 1927), ci vuole un gruppo sinciziale (Nesci, 1991).

Il secondo punto chiave è che “rivivere certe emozioni attraverso le immagini mi ha permesso di avere quella carica in più per andare oltre e vivere il presente”.

Qui il discorso della paziente è ancora più profondo: affermare che esiste la possibilità di rivivere emozioni attraverso immagini (e, di nuovo, non dobbiamo pensare solo in termini visivi ma in una prospettiva polisensoriale) significa esplicitare l’idea che c’è una “realtà psichica” altrettanto “reale” di quella fisica, ovvero che c’è la possibilità del superamento della finitudine umana (Oremland, 2005) così come c’è la possibilità di concepire il silenzio come “musica dell’infinito” (Michele Nesci, 1945) invece che come vuoto, di attribuirgli un altro significato attraverso i nuovi significanti messi in gioco dalla psicoterapia multimediale. La produzione concreta dell’oggetto della memoria costruisce un doppio che vale tanto per l’oggetto d’amore perduto quanto per il soggetto e nutre l’illusione vitale della non finitudine, che è quello di cui abbiamo bisogno per vivere il presente con serenità. In questa prospettiva trova spazio un’ultima associazione con l’oggetto della memoria di un’altra paziente “di famiglia”: mia moglie. La Dr.ssa Simonetta Averna ha scelto per la sua psicoterapia multimediale (appena finita con un analista junghiano) alcune canzoni della colonna sonora del film “Coco” (diretto da Lee Unkrich ed Adrian Molina ed uscito nel 2017 grazie alla collaborazione tra la Disney e la Pixar). Il film è ambientato nella matrice culturale del Día de muertos messicano e costruisce uno scenario immaginario in cui se i vivi dimenticano i loro defunti questi svaniscono persino nel mondo dei morti, nel quale invece continuano a vivere finché sulla terra c’è qualcuno che li ricordi affettuosamente. La canzone più significativa del film si intitola “Recuerdame” (“Ricordami”) ed è rivolta da un giovane papà che avendo deciso di andar lontano e lasciare la sua figlioletta amata cerca di consolarla cantandole una canzone in cui le dice che la porterà sempre dentro di sé nel suo cuore. In spagnolo la memoria è associata al cuore, all’organo degli affetti, in inglese si dice “remember me” e l’associazione è con le membra del corpo… In italiano si dice in tutti e due i modi: ricordami e rimembrami: nel Bel Paese, realtà psichica e realtà materiale vanno sempre di pari passo… e forse è per questo che la psicoterapia multimediale è stata inventata in Italia, da due italiani…

Forse, ogni psicoterapia potrebbe concludersi con la produzione di un “oggetto della memoria” del percorso fatto insieme, da paziente e terapista… E forse questo potrebbe consolidare e rendere duraturi i risultati positivi della cura.

Bibliografia

Briffault, R. (1927) The Mothers. London: McMillan & Co.
De Luca ML, Tineri M, Zaccarello G, et al. Adattamento e validazione del questionario “PG-13” Prolonged Grief nel contesto italiano. Rivista italiana di cure palliative 2015; 17: 1-9.
Harari, Y.N. (2011) Sapiens: a brief history of humankind. London, UK: Vintage, 2011.
Nesci, M. (1945) “Silenzio, musica dell’infinito” in Maestrale, 1945.
Nesci, D.A. (1991) La Notte Bianca. Roma: Armando Editore.
Nesci D.A. (2009) “Multimedia psychodynamic psychotherapy: a preliminary report.” J Psychiatr Pract 2009; 15: 211-5.
Nesci, D.A. (2012) Multimedia Psychotherapy: A Psychodynamic Approach to Mourning in the
Technological Age. Lanham, Jason Aronson.
Nesci, D.A., Chiarella, S.G., Corona, E., Savoia, V., Zampogna, M., Nesci, F.A., Porcaro, G., Mari, G., Nappa, M.R., Palummieri, A., Calabrese, L., Raffone, A., Averna, S., Dunn, L., Almadori, G., Paludetti, G. (2021) Multimedia Psychotherapy: Brief Report of a Pilot Study. Riv. Psichiatr. 56(3):149-156.
Oremland, J.D. (2005) Death and the Fear of Finitness in Hamlet. San Francisco: Lake Street.
Prigerson H.G., Horowitz M.J., Jacobs S.C., et al. Prolonged Grief Disorder: psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. PLoS Med 2009; 6: e1000121